新人セラピスト(理学療法士・作業療法士・言語聴覚士)とリハビリ学生を応援するためのブログ

臨床推論の立て方。

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こんにちわ!きんたろーブログ(@kintaroblog)です!(^^)!

 

私達セラピストが治療や訓練を行っていく上で大切なことの一つ。

 

それは『臨床推論』です。

 

臨床推論と聞くと、少し難しい印象をお持ちの方もいるかもしれませんが、ちょっとかみ砕いて簡単に考えてみましょう。

 

『臨床推論』というのは要は

 

「問いに対して答えを導き出す」

 

と言い変えても良いかもしれません。

 

「問い」というのは・・・

患者様に生じている現象や検査・測定などを行い、それらが一体何を意味しているのかを考えることです。

 

「答え」というのは・・・

それら沢山ある現象や評価結果を紐解いていき、最終的に患者様の病態を解釈することです。

 

これら一連の流れが臨床推論であると僕は思っています。

 

ただ、この臨床推論。

臨床においてこれらは必要なツールであると感じる一方で、あまりにも突拍子もない推論を立ててることって自分を含め周囲を見渡してみて感じる事はありませんか?

 

臨床推論の何が正解で不正解か。というのは、それは検証してみないとわかりません。

 

検証して推論通りに結果が出ればその臨床推論は正解であったと言えるでしょうが、そうでない場合はまた新たに推論し直さなければなりません。

 

というように、自分の臨床推論が正解かどうかなんてのは検証した結果でなければ分からないものです。

 

ただ一つだけ重要なのは

検証する前に・・

 

「まず、その推論自体が的を得ているかどうか」

 

これは検証しなくてもその前に分かることです。

 

では的を得ているかどうかをどうやって判断するか。

 

それは

『推論の流れが論理的(ロジック)であるか』

ということです。

 

『論理的(ロジック)』とは

論理的(ロジック)というのは、論理的思考の道筋を意味する言葉で、つまり臨床推論を行っていく際の話しの流れに整合性があるかどうかを意味しています。

 

患者様が行っている現象という『問い』に対してのセラピストの解釈である『答え』そのものに

 

・「なぜそうなるのか」

・「なぜそのような答えを導き出したのか」

 

というような根拠がなければならないということです。

 

「~の現象は~筋が原因だ。」

 

いうのは簡単ですがはっきり言ってこれは臨床推論でもなんでもないと僕は思っています。

 

なぜならこの一文における現象と原因に根拠もなければ因果関係の理由が記されていないからです。

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一つ例を出して考えましょう。

40歳代の女性が肩に痛みを訴えて来院されました。担当したセラピストは少し問診した後に言いました。

「問題は肩じゃなくて骨盤のゆがみでしょう」

そう言って骨盤に対して治療を行っていきました。

 

さてこの問題。

良い場合と悪い場合が考えられます。

 

良い場合

もし、このセラピストがこの短時間の間で「肩の痛み」という現象に対して、何通りもある原因の可能性を削除していき、答えが「骨盤のゆがみ」に行き着いたのならこれは臨床推論といえるかもしれません。

 

悪い場合

もし、このセラピストが

「先週肩の勉強会行ってその時先生が骨盤に問題ある事が多い!って言ってたなぁ。。。」

「前の患者さん確か肩痛いって言っててその時骨盤触ったら良くなったから今回もそれかも」

 

などというような背景で、「骨盤のゆがみ」という答えを出した場合。

 

これは臨床推論とは言えないと思います。

 

まず、肩の痛みに対する推論の立て方に根拠が全くありません。

 

「~先生が言っていた」

 

なんてハッキリいって1つも根拠の当てにならないし、この場合自分の習ってきたことを披露したいだけのただのエゴです。

 

「~先生が言っていた。」上でさらにそれに信頼性があるかどうかを後から調べてみる。

 

その結果、メカニズムとして筋道がきちんと立っているのであればそれは根拠があるといえるでしょう。

 

もし、臨床上因果関係がありそうだけどどの論文にも載っていない・・・

 

という風に感じるのであれば、それは『研究する』べきだと思います。

 

そして、自分で新たな根拠となるものを世界に発信していけば良いと思うのです。

 

2つ目の

「前にも肩の痛み・・・」

 

の話しでいくと、これについても人それぞれ病態は千差万別なので、前の患者様がこうだったからこの人も・・・

 

なんていうのは全く根拠がありません。

 

このように、『臨床推論』というのは、現象に対しての解釈(答え)に、根拠があった上で発信しなければなりません。

 

これは症例発表に置き換えてみても同じで、よく後付けで論文引っ張り出してきて、良くなった原因はこれですみたいな提示をする人がいますが、そもそも、それ自体が推論を立てずに行き当たりばったりでやってみた証拠ではないかと思うのです。

 

もし、きちんと現象を捉えて病態解釈を行ったのであれば考察を後付けで考える前に、ある程度誰に対してもロジックに説明できているはずです。

 

「なぜ、このように考えたのか」

 

を上手く説明出来ないということは、まだ自分の頭の中で現象と推論が整理できずにカオス状態になっているのではないかと思うのです。

 

まずは、一つずつ物事を整理して、話しが飛躍しすぎていないかなどを考えながら推論をしていかないといけません。

 

『論理的(ロジック)に説明できる』

 

これは、自分の頭を整理するためにも必要だし、自分の考えを相手に伝える際にもとても重要なキーワードではないかと思います。

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