【鉄板介入】痛みのリハビリを行う時に絶対守るべき3つのポイント

本記事は、オンラインサロン『はじまりのまち』内で発信している記事です。本サイトでは途中までご覧いただけます。

理学療法士や作業療法士、鍼灸師や柔道整復師の皆さんへ質問です。

「痛みを患っている方のリハビリテーションや施術が上手くいかないことってありませんか？」

例えば…

今回は、こういったお悩みを持つセラピストの皆様向けに、痛みのリハビリテーションを進めていく際に絶対やっておくべき3つのポイントというテーマでをお伝えします。

この3つのポイントは、疾患特異的な要素（肩や腰、膝など）は含まず痛みという病態を患っている方であればもれなくやっておくべき介入であると僕が考えている部分です。

方法論だけをポンっと放り投げるのはあまり好きではないんですが、背景にある理論やメカニズムはしっかり説明していきますので、色々考えずに「とにかくこの3つを守る・やる」ということを頭に叩き込んでおいてください。

脳卒中後の痛みなどの例外はありますが、整形外科的な痛み（特に慢性疼痛）においてはこの原則を守って介入できれば多くのケースで成果が出せると思います。

痛みに対する介入の切り口はすごく沢山ある感じがすると思いますが、それら全てをギュッと絞るとこの3つです。

最後までご覧頂いて、ぜひ早速明日の臨床から活かしてみてください。

【鉄板介入】痛みのリハビリを行う時に絶対守るべき3つのポイント

キーワードはトップダウン鎮痛

これからお話しする3つのポイントの共通点。

それは、トップダウン鎮痛です。

というのも痛みの改善には大きく2つの変数がありまして、それが

1. 侵害刺激を減らす
2. 痛みに対する耐性を高める（閾値を上げる）

のどちらかで、前者をボトムアップ鎮痛、後者をトップダウン鎮痛と呼びます。

多分、現場でフォーカスが当たりがちなのはボトムアップ鎮痛の方で、物理療法や徒手療法、バイオメカニクスの視点から「侵害刺激をいかに減らすか」という部分が議論の的になりやすいです。

とはいえ、実際の臨床を考えると必ずしも「侵害刺激＝痛み」とはならないのが現実で、これは国際疼痛学会が2020年に痛みの定義を改変してからアカデミック的にも明文化されました。

痛みの定義が改変されたことによる捉え方の違い

痛みの定義改変前と後のポイント

改訂前の定義（1974年）：

実質的または潜在的な組織損傷に結びつく、あるいはこのような損傷を表す言葉を使って述べられる不快な感覚・情動体験である。

国際疼痛学会.1974

改定後の定義（2020年）：

実際の組織損傷もしくは組織損傷が起こりうる状態に付随する、あるいはそれに似た感覚かつ情動の不快な体験

国際疼痛学会.2020

ここで重要なのは、改訂前にあった「組織損傷に結びつく」という文言が改定後には削除されていることです。

これを裏付けるように、「定義には示しきれない6項目」という文章の中身を覗くと…

痛みと侵害受容は異なる現象である。 感覚ニューロンの活動だけから痛みの存在を推測することはできない。

国際疼痛学会.2020

というふうに明記されていました。

このように痛みとは、「侵害刺激の強さ」だけがそれをつく出しているわけではなく、情動や認知、社会的側面によって修飾されるという特徴があります。

つまり、それを踏まえると侵害刺激を減らそうとする介入のみでは「再現性が出しにくい」という点があるんです。（

解剖学・運動学的に問題がない人も「痛い」と感じる人は間違いなく存在するからです。

ちょっと、臨床を想像して欲しいんですが…

• 姿勢を見ると明らかにメカニカルストレスが加わってそうだが痛みがない
• メカニカルストレスや筋-関節の問題はなさそうなのに痛みがある
• 特に身体状況は変わってないのに日によって痛みの強さに違いがある

など、「侵害刺激の大きさ＝痛み」という方程式が成り立つのだとしたら、まぁまぁ説明がつかない臨床が多い。そんなことってないですか？

故に、変数としてコントロールしやすく再現性高く介入できるとしたら『トップダウン鎮痛』の方で、まずはここをグリップしておくことが重要であると考えています。

では、前置きが長くなりましたがこの点を踏まえた上で痛みに対する介入として絶対に押さえておくべき3つの原則をお伝えしていきます。

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