先日より、『痛みのメカニズム』と題し、痛みの種類や性質、そして慢性疼痛に至るまでのメカニズムを中心に解説していきました。
合わせて読みたい
○痛みの3つの側面○
1.感覚的側面
2.情動的側面
3.認知的側面
痛みにはこのような3つの側面がありました。この中でも、感覚的側面は特に「急性期」などの炎症が強い時期に生じやすく、主にその原因は末梢の効果器にある場合が多い。
一方で、情動的側面や認知的側面に向かうほど、中枢神経系の可塑的変化を受け得やすく、痛みの原因が複雑化していくことが多い。
今回からは、より難渋しやすく「慢性疼痛」の原因とされる、情動的側面・認知的側面における痛みのリハビリテーションについて考えていこうと思います。
痛みの情動的側面に対するリハビリテーション
1.周期的な運動療法（セロトニンによる効果）
解説が長くなるので、先に結論から言います。
情動的側面におけるリハビリテーションの一つとして、『周期的（リズミカル）な運動は慢性疼痛の改善を図る効果がある』とされています。
その理由をこれからお話ししていきますね。
まずはじめに、こちらの報告をご覧ください。
周期的なペダリング運動を行うことで、介入前に比べて「痛みの中枢」である前帯状回の活動が低下する。
これは何を意味しているかというと…要は
また、この後絡んでくるので先に述べますが、先ほど同様“ペダリング運動を行うとセロトニンという物質の放出量が多くなる”ということも分かっています。
セロトニンとは？
はじめに、セロトニンとはそもそも何かということですが…
セロトニンは「幸せホルモン」とも言われ、不安や筋緊張などをコントロールしている物質です。
逆に言えば、不安が強い人や緊張しやすい人などはこのセロトニンの放出量が低下しているといえます。
実は、このセロトニンの活性度合いと先ほど話した前帯状回には強い負の相関が認められることが分かっています。
逆に、セロトニンの放出量が低いと前帯状回の活動は上がってしまうため、痛みを知覚しやすくなるというのはなんとなく理解できるでしょうか？
繰り返しですが…
なので、要は対象者が『うつ傾向』にあると痛みを受容しやすくなってしまうのです。そのため、痛みの原因を評価した際は以下の点を注目して観察してください。
「この人は不安が強そうな性格だな」
「緊張しやすい人だな」
このような傾向にある人に対しては、はじめにうつ状態の有無を検査し、その傾向が強ければリズミカルで周期的な運動療法を実施するのは1つの手段としてありではないかと思います。
よく歩いたリ運動をすることで痛みが一時的に軽減するという人がいますが、この理由としても運動をすることで脳内セロトニンの放出量が増加するために痛みが軽減するのではないかとも考えられています。
これは、あながち間違いではないのかもしれないですね。
セロトニンはどうやってつくられる？
※これは余談です※
セロトニンの合成には血液中のトリプトファンという物質が必要です。
トリプトファンは穀物・肉類・乳製品に多く含まれている必須アミノ酸の一つになりますが、基本的に必須アミノ酸は体内で合成されません。
そのため、トリプトファンを合成するためには食事などにより、体外から摂取するしかありません。
つまり何が言いたいかというと・・・
痛みの治療には『食事』もめちゃめちゃ大切だということです。
よく、患者さんのなかには食欲がなくて食べない人がいますが、「疼痛管理」という視点において食事や栄養摂取はリハビリを行っていく上で非常に大切です。
私達が今後、痛みのリハビリテーションに関わっていく場合、「栄養」という部分も考えていかなければならないかもしれないですね。
ちなみに、トリプトファンなどその他の必須アミノ酸の合成に関する具体的な話はこちらの記事に書いていますので、詳しく知りたい方はこちらへどうぞ。
2.課題指向型訓練＆認知行動療法
“内側前頭前野と痛みの慢性化”
慢性疼痛患者様の痛みの強さと『内側前頭前野』といわれる脳部位の活動には正の相関があるとされています。
つまり・・・
側坐核は大脳基底核の一部であり「ドーパミン」といわれる神経物質の放出に関わっている部分です。
実は、このドーパミンという物質が鎮痛効果に大きく影響しており、このドーパミンの放出に関与する側坐核を抑制する内側前頭前野の過活動というのは、痛みを抑制するうえでとても大きな弊害になってくるわけです。
大正解です。
どうすれば内側前頭前野を抑制するか。
それを可能とするのが「背外側前頭前野」と言われる部位です。
背外側前頭前野は内側前頭前野を抑えることが出来る
実はこの内側前頭前野と背外側前頭前野は互いに抑制関係にあることが分かっています。
つまり・・・
研究においても“「背外側前頭前野」を実験的に直接興奮させた研究では、痛みの情動的側面である不快感の指数が減少した。”との報告があります。
つまり、背外側前頭前野の興奮は痛みの情動的側面を抑制できる神経システムだということです。
では、どうすればこの背外側前頭前野が働くのか。それは…
つまり、自分で痛みをコントロールしようとする意識や目標などを決めてそれに向けて取り組むことで背外側前頭前野は活動しはじめるのです。
よって、方法論としては2つあります。
①課題指向型訓練
痛みに注意が向かないよう、目標を決め課題をクリアしていくことによって背外側前頭前野が働きやすい状態をつくります。
②認知行動療法
患者本人と面談などを通して本人自身が痛みに対する負の考え方や捉え方を修正するといった手続きを踏むことで背外側前頭前野が働きやすい状態をつくります。
痛みの慢性化のモデルとして、以下に示す恐怖-回避モデルが提唱されていますが、認知行動療法はこのループから抜け出すためにとても大切な方法になります。
まとめ
今回は、痛みの情動的側面に対するリハビリテーションとして2つの方法論（正式には3つ）を提案しました。
1つは、周期的（リズミカル）な運動療法。
例えば、自転車エルゴメーターなどですね。
もう1つが、課題指向型訓練と認知行動療法です。
課題指向型訓練は、達成可能性のある課題をセラピストが提供しそれをクリアしていくことによって背外側前頭前野を働かせやすい状態をつくります。
認知行動療法は、痛みに対する負の感情を是正し、慢性疼痛の機序で説明される恐怖-回避モデルから抜け出すために必要な治療法となります。