【生物医学モデルとは？】腰痛と姿勢-構造-生体力学の関連性を検証してみた

「慢性腰痛の原因を述べなさい」

と言われた時、みなさんはどのような要因を頭の中に思い浮かべるでしょうか？

多くの場合、『姿勢アライメントの問題』や『筋肉の問題』、『関節の問題』そして『バイオメカニクスの問題』といった、これら身体構造に起因したものが列挙されるケースというのが比較的多いのではないでしょうか。

このような身体構造のどこかに何かしら症状の原因があるという考え方を『生物医学モデル』といい、別の言い方をすると『姿勢-構造-生体力学（PSB）モデル』と提唱されています。

実は昨今、この生物医学モデル的な痛みの捉え方には少し懐疑的な論文が散見され始めています。

要は「痛みの原因が身体構造だけで考えると説明できないことが多すぎる」ということなんですが、これ臨床を行っているとそういう場面に遭遇することが多々あるような気がしています。

これらを踏まえて、2020年にはIASP（国際疼痛学会）が痛みの定義を41年ぶりに改定したことも相まって、徐々に生物医学モデル的な考え方を刷新していく流れが世界的に進んでいるように感じます。

そこで今回は、具体的に生物医学モデル的な考え方が実際に否定されている、そういった根拠となったシステマティック・レビューがありましたのでそちらをご紹介していきたいと思います。

ただし、本記事で取り上げるのは『腰痛』についてのみとなっております。

【生物医学モデルとは？】腰痛と姿勢-構造-生体力学の関連性を検証してみた

臨床現場における生物医学モデルの反証

本題に入る前に、まずは臨床現場で私たちがよく遭遇するケース、今回は『姿勢アライメントと腰痛の関係』について少し話しを詰めていきます。

『姿勢アライメント』というと、これは生物医学モデルの代名詞と言わんばかりの考え方で恐らく療法士のほとんどの方が痛みに関する推論を行っていくとき考える視点になっているのではないでしょうか？

とはいう僕自身も『姿勢アライメント』については臨床1〜2年目くらいまではもうひたすらみ続けていました。

なので口癖は「胸椎のアライメントが〜」とかなんとかこんな風ですね。

当時はこれが格段悪いと思っていなかったし、むしろ養成校では姿勢アライメントと痛みの関係についてをコンコンと詰められていたので、「むしろ痛みの原因は姿勢からしか生まれない」と、極端に尖った思考をしていたような気がします。

ただですね、いつだったかは忘れたのですがあるときこんな疑問を感じたんです。

という疑問ですね。これと同様に『腰が曲がっている高齢者の方』においても全く同じことが言えるかなと思います。

生物医学的に考えると腰が曲がっていれば腰椎に対してメカニカルストレスが加わり、その結果腰が痛くなるはずなのに全然痛みがない。むしろ毎日畑に出てはイキイキと農作業を行い、元気いっぱいであると。

みたいな人が沢山いることに気づいたわけです。

これって僕がよく臨床推論の話しの時に言っている『反証可能性』というものでして、要は僕らは「痛みのある患者さん」を見た時は、その原因として姿勢が悪いのであればそこに仮説を立てるんですが、「姿勢が悪い人」をみた時、そこに痛みがなければ特別疑問を持たないんですね。

つまり、「姿勢が悪くても痛みが全然ない人って事実いるんだけど、あれどうやって説明すんの？」という話しです。

『姿勢アライメント』という仮説を反証する事実があるにも関わらず、なぜかここは目を瞑るというそんなことがセラピスト業界の中ではある種普通になっているところがあります。

生物医学モデルでは腰痛が説明できない実態5選

では、実際に腰痛と生物医学モデルの関連性を調べた論文を以下にご紹介します。

本記事では、ポイントを要約してご紹介しますのでご興味ある方はぜひ全文ご覧になられてみてください。

①脊柱のカーブや非対称性と腰痛

10代における姿勢や脊柱の非対称性、胸椎前彎、腰椎前彎と成人期の腰痛発症との間には関連性がない。(Papaioannou et al., 1982; Dieck, 1985; Poussa, 2005)

成人における腰椎の前彎の程度や側彎の有無は腰痛との関連性を示さない。(Dieck, 1985; Haefeli et al., 2006; Norton, 2004; Christensen and Hartvigsen, 2008, syst. rev.)また、局所的な 腰椎の角度やセグメント間の可動域の違いも、将来の腰痛発症との関連を示していない。(Hellsing, 1988b; Burton and Tillotson, 1989; Hamberg-van Reen HH 2007, syst review; Mitchell et al., 2008)

②バイオメカニクスの変化と腰痛

脊椎・椎間板変性と腰痛との間に明確な関係を示すことはできない。(Savageら、1997年、Borensteinら、2001年、Jarvikら、2005年、 Carrageeら、2005年、Kanayamaら、2009年、Kalichmanら、2010年)

痛みは脊椎の機械的変化によるものではなく、共通の生物学的要因(遺伝など)によるものである可能性がある。(Battie et al., 2007)
これらの遺伝的要因は、背中の形状とは関係なく個人のコラーゲン繊維や免疫修復システムの変化と関連している。(Paassilta et al., 2001; Valdes et al., 2005; Battié et al., 2009; Videman, 2009)

神経根症患者のMRI研究では、椎間板の変位や神経の圧迫の程度は、患者の主観的な痛みの大きさや機能障害のレベルとは相関しないことがわかった。(Karppinen et al., 2001; Beattie et al., 2000)しかし重度の神経圧迫、椎間板の押し出しと下肢の遠位痛には強い関連性がある。(Beattie et al., 2000)

③ニュートラルゾーン仮説と腰痛

ニュートラルゾーンの変化における力学的変化と腰痛との間に相関関係を示した研究は存在しない。(Leone et al., 2007, review)

④脊柱以外の構造と腰痛

骨盤の斜位・非対称性や仙骨外側基底角と腰痛の間には相関関係がない。(Dieck, 1985; Levangie, 1999a and b; Fann, 2002; Knutson, 2002)

腰痛の原因としてよく挙げられる脚長差については過去30年間議論されてきた。人口の約 90%が脚長差を持っていると推定されており、その平均値は5.2mmである。ほとんどの人にとって、解剖学的な脚長差は臨床的に重要ではない。(Papaioannou et al., 1982; Grundy and Roberts, 1984; Dieck, 1985; Fann, 2002; Knutson, 2005, review)

股関節の骨折や人工関節置換により脚長が著しく変化した患者を対象とした研究では、そのような変化は術後数年経過しても腰痛とは関連していなかった。 (Gibson et al., 1983; Edeen et al., 1995; Parvizi et al., 2003)

⑤体幹筋力と腰痛

腰痛が腹横筋などの特定の筋肉によるものであることを示した研究はこれまでにありません。（Lederman, 2010）これらの変化は、すでに腰痛を持っている人にのみ観察されており、腰痛の原因というよりはむしろ結果であると考えられる。（Lederman, 2010）

体幹の筋持久力の低下は腰痛と関連しないという強い証拠が示されました。(Hamberg-van Reenen, 2007 syst. rev)

全ての問題点を身体構造に着地させると病態が歪むかも

以上のように、これまで養成校含め生物医学モデル的な考え方が痛みの原因として頂点に君臨しているといった教育を受けてきましたが、実態としてはこのように、その関連性は少ないということがわかっています。

そのため、臨床で腰痛患者様のリハビリテーションを行う際に、解剖学や運動学の問題は解決できているのに何故か良くならない。

こういった場合は、別の視点から病態を捉えていく必要があるかもしれません。

そして、それについて生物医学モデルに代わって提唱されている理論が『生物心理社会モデル：BPSモデル』というものです。

これについては別記事で詳しく解説しておりますので、こちらをご覧ください。